不想要有秘密

朋友們透過我的部落格知道，我的母親2月5日跌倒，進醫院後，經過18天的奮鬥，現在已經在天堂當菩薩了。

其中，有些在醫院的事，不吐不快。

其一，搭了救護車到醫院的急診室，能選擇哪一位醫生嗎？說真的，我們並不清楚。書上寫了是可以的。

記得母親在昏迷後兩天，我寫了e-mail給朋友們，有位同學給我回信，信中的內容是：她的一位親人也曾經有類似的病，台大醫院的醫生說，即使救起來也是植物人，拒絕開刀。後來打聽到榮總一位有名的腦神經外科醫師，開刀後三個月恢復正常，目前行動自如。同學說：有時候看醫生要有貴人，大病需要貴人來醫。

但是，我們一送進醫院，就已經立刻開刀，而且不是院內的主治醫師，是一周只來ㄧ或兩次的part time醫生。原來醫生是能選擇的呀！

其二，醫生的問話方式。

我們的醫生是這樣問的：「目前病人血塊很大，有生命危險，要開刀必須裝腦內監測器，這項設備必須自費兩萬多元。你們要開嗎？」請您想想，這簡短的問話，如果您是家屬會怎麼回答？我想大部分的人都會回答：「好呀！先救命要緊，開刀吧！」

不過，我們在同一家醫院，同一個加護病房中，聽到另一位病患的家屬轉述他們醫生如此說：「病患相當嚴重，即使開刀順利，也極有可能成為植物人！你們還要開刀嗎？」如果您是病患家屬，您會怎麼想、怎麼做？

兩位醫生的表達方式、問話方法不一樣，所得到的結果可能會大不相同。

其三，我們的腦神經外科醫生，表示：「手術沒有大礙，算是成功的取出血塊了！」但是後續治療幾乎沒有任何積極的作為，只有觀察再觀察。（因為那不是他的專長也不是他會的呀！）

這本書別稱手術室裡的秘密，但是我衷心的希望，醫療的過程中不再有秘密，醫生們能夠以最貼近病人家屬的心，誠實、明白的告訴家屬病人的狀況，才不會引起怨言。

以下是外科醫師沒告訴你的事─手術室裡的秘密跟您分享

作者：王梅
分類：康健人生系列
出版社：天下雜誌
出版日期：2008/12/03
裝訂：單色，膠裝
折價券：可以使用
定價：NT$280元
會員價：NT$222元 (2010/04/30 AM 00:00 止)

書摘試閱：

醫療隨時有變數，永遠不知道下一步、下一分鐘會發生什麼事，醫生無法做這樣的評估，更無法給確定的答案。
當醫生說的模稜兩可，病人如何才能聽懂弦外之音？

如何聽懂弦外之音？
對於治療結果，病人和家屬都希望聽到具體答案，譬如「我到底還要熬多久」、「什麼時候會好」、「我能不能再站起來走路」，希望醫生提出保證，才等於吃了「定心丸」。

但醫療隨時有變數，永遠不知道下一步、下一分鐘會發生什麼事，醫生無法做這樣的評估，更無法給確定的答案。
當醫生說的模稜兩可，病人如何才能聽懂弦外之音？

醫生說「不太好」，就是「真得很不好」或「狀況很嚴重」。

「還好」，表示「沒有退步」或「沒有惡化」（但也不代表進步）。

當醫生說「有百分之多少的風險」，病人應繼續追問：「到底是什麼意思？可不可以說的更詳細？」

醫病對話中，本來就是由病人提問，醫生負責回答，萬一醫生不耐煩、生氣、懶得解釋，不如去找「第二意見」，或者換人治療。

少數醫生會粉飾太平，閃躲話題，「這個嘛，還需要再觀察」、「不要急，慢慢來」。

負責任的醫生會設法解決病人的疑慮：「我不知道多久，也不確定你還能不能站起來，這個問題對你有什麼特別意義？」很可能病人認為人生不再有價值，這時候要處理的是人生意義問題，鼓勵病人整理生活順序，重新設定目標。

即使病人已經問了N次的問題，醫生每次也回答了，但病人還可能再問N＋1次，並不是醫生回答的不夠詳細，也不是病人存心找麻煩，而是他想得到的並非表面那個答案，「醫生沒有真正『擊』到重點，」黃曉峰提醒。

譬如，有些狀況醫生考慮的是「病情控制與症狀緩解」，但病人期待的是「治癒」；當醫生說有30%的風險，病人認為自己是不會出事的70%；醫病有認知差距，想法南轅北轍。

黃實宏醫師曾經跟病人解釋一個簡單的手術程序，「萬一弄不好，可能會中風。」病人聳肩、若無其事笑起來：「真的嗎？哪有那麼嚴重？你不是騙我吧！」遇到風險認知很低的病人，黃實宏反而更緊張，會刻意多講一遍，或者把家屬請來一起開會，要大家事前做好心理準備。

台大黃勝堅醫師曾遇到一位醫界前輩好意提醒他，當家屬問：「最壞到什麼程度？」醫生一定要記得反問：「你認為最壞的程度是什麼？」當家屬問：「醫生，這要不要緊？」醫生要回問：「你所謂的『要緊』是什麼？」

「要緊」到底是「恢復清醒」，還是「傷口美觀」，或是「活下來就好」。而且，隨著病程發展，病人和家屬對於「要緊」的期待會愈來愈高，「這位老醫師的確好好替我上了一課，」黃勝堅意味深長說道。

病人為什麼被動？
病人雖然擁有「身體自主權」，但在醫病關係裡，很多病人寧願選擇「被動」，主控權大都交給醫生。

美國人曾做過調查，一旦罹患癌症，64%受訪者希望由醫師決定治療方式，只有12%的人希望自己做決定。

有些病人表示，醫生高高在上，使人望而生畏，所以不敢表達意見。楊啟正分析這種失衡狀態，因為病人有「求」於醫生，情勢上已「矮了一截」，處在弱勢的一方。

此外，這跟外科醫生養成背景有關，外科比較注重手術結果：「我開刀很成功啊，反正解釋那麼多，病人也聽不懂，你找我做手術，就要信任我。」有些醫生認為專業不容被挑戰，一旦被病人質疑，就會反感。

黃曉峰指出自身經驗，病人和家屬未必要跟醫生爭主控權，而是想再多爭取一些「時間」和「空間」。他中肯建議，不如醫病一起分享資訊，一起做決定，讓彼此都有參與感。

《紐約時報》引用發表在2008年《約翰霍普金斯醫學期刊》的一份調查報告，有4分之1的受訪者不相信醫生，懷疑醫生會把病人「暴露在不必要的危險」，不論是減肥或心臟手術「醫生沒有把全部的實情告訴病人」。

以前醫生可能是唯一的資訊來源，病人完全聽命行事。但現在媒體、網路消息滿天飛，很多病人已不是「省油的燈」，他們會提出各種問題，要求醫生解釋。

其實，醫生最大的「麻煩」不是回答問題，而是醫療糾紛。台大醫院小兒部李秉穎醫師曾經公開表示：「現在的醫生哪敢兇？因為動不動就有醫療糾紛，只要醫生臉色稍有不悅，就可能被罵或被投訴。」

近來，台灣有幾家大型醫學中心（譬如台大、亞東）開設「情境演練」溝通課程，找專人扮演病人、家屬甚至「奧客」，測試醫護人員的臨場對應，並對各種抱怨提出解決方案。

醫療是良心事業，手術絕不能便宜行事，醫病溝通更不能摸魚打混，否則一刀切下去，表面上解決了一個問題，卻可能製造了另一個問題。

把病人當益友
病情告知，愈早做愈好。台大神經外科主治醫師黃勝堅與醫療團隊的作法是，病人住院第一天，醫護人員召集病人和家屬開會，詳細列出一張衛教單解釋病程，把重點清清楚楚寫出來，並要求病人和家屬簽字確認：

＊在第幾天可能會出現哪些的症狀，譬如，頭暈、頭痛都會發生。
＊到了第幾天是高峰期。
＊1?2星期後身體會出現的痠痛。
＊醫療團隊會做哪些醫療措施。
＊手術之後可能產生哪些併發症或後遺症。
＊手術後可以找什麼人幫忙，有哪些病友團體、支持性的諮商團體能提供協助。

這樣做的好處是，讓病人和家屬隨時掌握處在什麼樣的階段，才不會慌亂，減輕焦慮感，少了抱怨，對醫療團隊也更有信心。

有些病人並不想知道太多治療細節，「不要跟我說，跟我兒子說好了」、「醫生全權做決定就好」，這種狀況也常見。醫師可以告知「詳細情況我先跟你兒子解釋，再把結論告訴你」，總而言之，一定要先得到病人授權，表示尊重。

有家屬認為，保護病人的方法是就是不讓他們知道真相，甚至要求醫護人員封鎖消息，把話「藏」起來。黃曉峰不贊成這種作法，即使刻意隱瞞，病人心裡多少有譜，而且愈是沒有訊息，愈害怕，只是假裝不擔心，甚至會想辦法自己拼湊，從其他管道尋找任何蛛絲馬跡。

也有些醫生不會一開始單刀直入告知全部實情，以免病人承受不了，而是試探性詢問，「你瞭解現在的狀況是什麼？」判斷病人能接受多少，再決定繼續往上「加碼」。就像吃一塊蛋糕，先切一小塊給病人，想多吃，再切一塊，「但醫生不能替病人決定該知道多少，而是由病人自己選擇，」黃曉峰強調。

對抗疾病，醫生和病人應該站在同一條陣線上，槍口一致，就是「還我健康」。如果彼此敵視，撕破臉，「那就是一個悲劇，」前加州大學洛杉磯分校附設醫院（UCLA）外科醫師陳葆琳直言。

哈佛醫學院古柏曼教授鼓吹，醫病之間是合夥人，也是生命共同體，「在我快掉入認知陷阱時拉我一把，及時化險為夷，」病人幫助醫生思考，看清自己的範圍與限制，「病人是益友，」行醫30年的古柏曼醫師誠摯說出心得。